Framtidsfullmakt
Enligt lagen (2017:310) om framtidsfullmakter
Jag, fullmaktsgivaren nedan, ger härmed angiven fullmaktshavare rätt att företräda mig när jag på grund av sjukdom, psykisk störning, försvagat hälsotillstånd eller liknande förhållande varaktigt och i huvudsak inte längre kan ta hand om de angelägenheter som fullmakten omfattar.
Fullmaktsgivare
Fullmaktshavare
Den person som ska företräda dig. Om flera utses bör det framgå om de får agera var för sig eller bara tillsammans.
Fullmaktens omfattning
Markera de områden som ska omfattas. Beskriv sedan eventuella begränsningar och särskilda instruktioner så konkret som möjligt.
När fullmakten träder i kraft
Välj hur det ska avgöras att du inte längre kan ta hand om angelägenheterna som omfattas.
Granskare och redovisning
Det är frivilligt att utse en granskare som får följa upp hur fullmaktshavaren sköter uppdraget.
Övriga villkor
Underskrift och bevittning
Jag intygar att jag har fyllt 18 år, förstår innebörden av denna framtidsfullmakt och upprättar den av fri vilja.
Ort och datum
Fullmaktsgivarens underskrift
Namnförtydligande
Vittnesmening
Vi intygar att fullmaktsgivaren, som vi känner eller har identifierat, i vår samtidiga närvaro egenhändigt undertecknat eller vidkänts sin underskrift på denna handling. Vi känner till att handlingen är en framtidsfullmakt och bedömer att fullmaktsgivaren har upprättat den av fri vilja och förstår dess innebörd.
Vittne 1
Namnteckning
Namnförtydligande
Personnummer
Adress och telefon
Vittne 2
Namnteckning
Namnförtydligande
Personnummer
Adress och telefon
Vittnena får inte vara fullmaktshavare. De ska ha fyllt 15 år och får bland annat inte vara fullmaktsgivarens make, sambo, syskon eller släkt i rätt upp- eller nedstigande led. Välj helst två helt utomstående vuxna vittnen.